Ich/Wir trete(n) dem IKWZ e.V. mit nachfolgenden Eigenschaften bei:

als Einzelmitglied mit Euro 20,- Jahresbeitrag
als Familienmitglied mit Euro 25,- Jahresbeitrag
als Firmenmitglied mit Euro 110,- Jahresbeitrag

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Beruf:

Telefon:

Telefax:

Familienmitglieder:

1.

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Beruf:

Telefon:

Telefax:

2.

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Beruf:

Telefon:

Telefax:

3.

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Beruf:

Telefon:

Telefax:

4.

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Beruf:

Telefon:

Telefax:

Einzugsermächtigung

Ich ermächtige das IKWZ e.V., den fälligen Jahresbeitrag bis auf Widerruf vom folgenden Konto einzuziehen:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Name der Bank:

Sitz:

Datum:

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